Başlık aviyoniklere karşı bir şüphe gibi duyulsa da aşağıdaki incelemeler tam tersine pilotların aviyoniklere güvenmemesi konuludur. Çok spesifik bir kategori olsa da bu şekilde yaşanan kazaların sayısı oldukça fazla.
Pilotlar, vertigo veya görsel yanılsamalar gibi etkenler sonucu durumsal farkındalıklarını (Situational awareness) yitirebilirler. Yani uçağın yere göre konumunu zihinlerinde canlandıramazlar veya hatalı düşünürler. Bu gibi durumlarda uçuş ekibinin tamamen göstergelerine güvenmesi gerekmektedir.
DHL 611 ve Bashkirian 2937
1 Temmuz 2002'de DHL Express'in Boeing 757 kargo uçağıyla, Rusya'dan havalanan ve yolcularının çoğunu ilkokul öğrencilerinin oluşturduğu bir Tupolev 154 Almanya üzerinde çarpışmış ve kazadan sağ kurtulan olmamıştır. Kazanın, İsviçreli bölge hava kontrolörünün hatalı talimatı ve (bana göre) Tu-154 pilotlarının bu hatalı talimata aynı şekilde hatalı uyması sonucu gerçekleştiği belirlenmiştir.
Havada çarpışmaları engellemek için uçaklar TCAS (Traffic Collison Avoidance System) yani havada çarpışmayı önleyici sistemle donatılmıştır. Bu sistemde, her iki uçağın TCAS cihazı birbirileriyle transponder mesajlarını kullanarak haberleşir ve bir "kaçınma manevrası" ortaya çıkarılır. Yani, bir TCAS alçalmak diğer TCAS ise yükselmek üzere birbirileriyle anlaşırlar.
1 Temmuz 2002'de DHL Boeing 757'nin TCAS'i "Alçal", Tu-154'ün TCAS'i ise "Yüksel" uyarılarını verdi. Ancak, Tu-154'ün pilotları görsel yanılgamaları ve İsviçre Bölge Kontrol'den gelen hatalı "Alçal" direktifi sonucu yükselmek yerine alçalınca bu kaza yaşanmıştır. Oysa ki bu şekilde yakın hava trafiği durumlarında TCAS'e uymak zorunludur. TU-154 mürettebatı malesef TCAS'e güvenmemiştir...
Ayrıca belirtmek gerekir ki; "permission/cleared to..." diye başlayan direktifler hariç diğer bütün hava trafik bilgileri "advisory" kategorisindedir.. Yani, pilotlar hava trafikten gelen "alçal" komutuna uymak zorunda değildir.
3 Ocak 2004'de Sharm El-Sheikh'den havalanan bir Boeing 737-300 kalkışından kısa süre sonra denize çakılmıştır. Denizden çıkarılan FDR'dan elde edilen verilere göre uçağın suya vurduğu anda 24 derece sağa yatış açısında ve 24 derece burun aşağı (pitch angle) olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, kazadan kısa süre önce 111 derece gibi inanılmaz yatış açılarından, 43 dereceye kadar burun aşağı açılara maruz kaldığı görülmüştür.
Uçuş, gece ve okyanus üzeri olduğu için pilotların suya göre yüksekliklerini görsel olarak ayırt etmeleri mümkün değildi. Uçağın rotadan çıkması üzerine yardımcı pilot tarafından uyarılan kaptan pilotun bu aşamada durumsal farkındalığını yitirmeye başladığı görülmüştür. Kokpit ses kaydedicisinden (CVR) takip edilen konuşmalarda kaptan pilotun uçuş göstergelerinin doğru olamayacağını birçok kez tekrar ettiği ve kendisini uyaran yardımcı pilota çıkıştığı kayıtlıdır.
Aslında uçuş göstergeleri "doğru olamayacak kadar absürd" bu manevra için pilotu uyarmaya çalışıyordu. Sonuç olarak kaptan pilotun, suni ufuk göstergesine (VHI) değil kendi orta kulak sıvısına (Vücudun denge organı) inanması bu kazanın en muhtemel sebebi olmuştur.
Birgenair 301
Bir Türk tescilli uçağın (TC-GEN) Dominik Cumhuriyeti'nde yaptığı bu kaza yolcularının Türk olmaması sebebiyle pek az bilinir. 6 Şubat 1996'da kalkışından kısa süre sonra düşen bu Boeing 757'de, teknik arıza ve durumsal farkındalık kaybolması birleşimi ana etkenler bulunmaktadır.
Muhtemel bir pitot-static (Basınç yardımıyla hız ölçen) sistem arızası sebebiyle kaptan tarafındaki hava hızı göstergesi (ASI) ile yardımcı pilot tarafındaki arasında tutarsızlık tespit edilmiştir. ASI olmadan, okyanus üzeri gece uçuşu şartlarında görsel referans kaybolmuştur. Kaptan tarafındaki hava hızı çok yüksek göründüğünden kaptan pilot tarafından yavaşlatılan uçak aniden stall warning (düşük hızdan dolayı havada tutunamama) ikazı vermeye başlamıştır. Pilotun kontrollerini sallayan bu uyarı, derhal hava hızı kazanılması için ikaz eder. Uçuş ekibi, uçağın ASI'da gösterilen gibi aşırı hızlı mı yoksa stall warning verecek kadar yavaş mı olduğu konusunda tereddüt yaşamaya başlamıştır.
ASI'da tutarsızlık olduğu durumlarda şu noktanın bilinmesi önemlidir; stall warning her ne kadar hava hızıyla ilgili bir ikaz olsa da, kaynağı pitot-static sistem değil kanatların üzerindeki hücum açısı (Angle of Attack) sensörleridir. Yani bu durumda stall warning'in doğru olması daha muhtemeldir. Kaptan pilot ise stall warning'e güvenmeyerek kapıldığı vertigo sonucu uçağın çok hızlı gittiğini düşünerek burnunu kaldırarak daha da yavaşlatmış ve düşmeyi hızlandırmıştır.
****************************************
Tekrar etmek de yarar var:
Evet..Evde bilgisayarın başında oturup "bilmeleri lazımdı", "şöyle olmalıydı" diye yazmak çok kolaydır. Bu duruma düşen insanların bulundukları şartlar, stres ve baskı etkenlerini de değerlendirmek lazım...
Ama çıkarılması gereken ders; aviyoniklerin onlara güvenmemeniz gerektiği zamanlarda bizi uyarmasıdır. Halbuki, insan faktörü hataları için bir ikaz sistemi yoktur.
Bir Türk tescilli uçağın (TC-GEN) Dominik Cumhuriyeti'nde yaptığı bu kaza yolcularının Türk olmaması sebebiyle pek az bilinir. 6 Şubat 1996'da kalkışından kısa süre sonra düşen bu Boeing 757'de, teknik arıza ve durumsal farkındalık kaybolması birleşimi ana etkenler bulunmaktadır.
Muhtemel bir pitot-static (Basınç yardımıyla hız ölçen) sistem arızası sebebiyle kaptan tarafındaki hava hızı göstergesi (ASI) ile yardımcı pilot tarafındaki arasında tutarsızlık tespit edilmiştir. ASI olmadan, okyanus üzeri gece uçuşu şartlarında görsel referans kaybolmuştur. Kaptan tarafındaki hava hızı çok yüksek göründüğünden kaptan pilot tarafından yavaşlatılan uçak aniden stall warning (düşük hızdan dolayı havada tutunamama) ikazı vermeye başlamıştır. Pilotun kontrollerini sallayan bu uyarı, derhal hava hızı kazanılması için ikaz eder. Uçuş ekibi, uçağın ASI'da gösterilen gibi aşırı hızlı mı yoksa stall warning verecek kadar yavaş mı olduğu konusunda tereddüt yaşamaya başlamıştır.
ASI'da tutarsızlık olduğu durumlarda şu noktanın bilinmesi önemlidir; stall warning her ne kadar hava hızıyla ilgili bir ikaz olsa da, kaynağı pitot-static sistem değil kanatların üzerindeki hücum açısı (Angle of Attack) sensörleridir. Yani bu durumda stall warning'in doğru olması daha muhtemeldir. Kaptan pilot ise stall warning'e güvenmeyerek kapıldığı vertigo sonucu uçağın çok hızlı gittiğini düşünerek burnunu kaldırarak daha da yavaşlatmış ve düşmeyi hızlandırmıştır.
****************************************
Tekrar etmek de yarar var:
Evet..Evde bilgisayarın başında oturup "bilmeleri lazımdı", "şöyle olmalıydı" diye yazmak çok kolaydır. Bu duruma düşen insanların bulundukları şartlar, stres ve baskı etkenlerini de değerlendirmek lazım...
Ama çıkarılması gereken ders; aviyoniklerin onlara güvenmemeniz gerektiği zamanlarda bizi uyarmasıdır. Halbuki, insan faktörü hataları için bir ikaz sistemi yoktur.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder