Diğer iki yazıda aviyoniklerin uçak kazalarında ne kadar "masum" olduğu üzerine durdum denilebilir. Bu sefer aviyonik tasarım hatalarının neden olduğu bazı kazaları analiz etmeye çalıştım.
Aşağıdaki üç kaza; elektronik, görsel sunum ve uygulama gibi üç farklı tasarım hatasıyla ilişkilidir. Tasarımı bu şekilde daha geniş işlemek istedim:
Turkish Air Lines 1951
Hepimizi yakından ilgilendiren bu kazada; THY'ye ait bir Boeing 737-800 Amsterdam'a inişi sırasında piste 500 metre mesafede bir tarlaya düşmüş ve üç pilot, bir hostes, dört Boeing mühendisi olmak üzere 9 kişi hayatını kaybetmişti.
Kazanın olduğu esnada eğitimi yapılan otomatik iniş sistemi radyo altimetreden (RA) aldığı yükseklik bilgisini kullanarak çalışır. Barometrik altimetrenin tersine daha çok elektronik altyapılı olan RA, gönderilen radyo sinyallerinin yere çarpıp yansıması arasındaki zamanın ölçümü gibi çok yüksek frekansta hassas sinyal işleme yapar.
Boeing 737-800'de iki tane (Redundant) bulunan RA'lardan kaptan tarafındaki otomatik iniş sistemi için master'dır. Kaza günü, kaptan tarafındaki altimetre henüz 2400 ft yükseklikteyken bir anda -8 ft yükseklik göstermeye başlamıştır. Amsterdam'ın deniz seviyesinden alçak olduğundan, -8 ft'lik irtifa göstergesi bir başka bilgisayar kontrolünü tetiklemiştir.
Autothrottle (Motorlarının gücünü otomatik ayarlayan otopilot fonksyonu) -8 ft'lik okumayı uçağın inmiş olduğu şekilde yorumlamıştır. Henüz 2400 ft'deyken iniş takımları açık olmadığı ikazını veren "Configuration Alarm" da bu yüzdendir. Autothrottle, pilotların hiç beklemediği bir anda motorları rölantiye (Engine idle) almış ve uçağın hız kaybederek stall olmasına sebep olmuştur.
Boeing'in bu RA hatasıyla ilgili şu ana kadar ki tek tavsiyesi; pilotların otomatik inişlerde RA tutarsızlıklarına karşı dikkatli olmalarını istemeleri olmuştur (!). Ciddiyim, mesaj numarası: (MOM) 09-0063-01B...
20 Ocak 1992 tarihinde Lyon'dan havalanan bu Airbus A320, Strasburg'a inmek için daireler çizerken bir tepeye çakılarak düşmüştür. Uçaktaki 96 kişiden 86'sı hayatını kaybetmiştir. Kazanın, havayolu şirketinin kar politikaları kaynaklı bir takım başka sebepleri olduğu iddia edilse de ben kokpitteki aviyoniklerin sunumu ile ilgili olan yere dikkat çekmek istiyorum.
A 320'nin komplike otopilot sistemi, pilot tarafından seçilen bir dikey hızı (vertical speed) korur. Ayrıca uçuş açısı (Flight Path Angle) yine aynı ekrandan takip edilerek girilir. Özellikle yaklaşmalarda stabilizasyon sağlayan bu fonksyonlar 20 Ocak 1992 akşamı, Air Inter 148 mürettabatı tarafından uçuş açısı 3.3 derece olarak şekilde ayarlanmak istenmiştir. Yani uçağın 3.3 derecelik bir açıyla havalanına doğru alçalması planlanmıştır.
Pilot, uçuş açısını ekrana "-33" şeklinde girmiştir. Bunun -3.3 derece anlamına geldiği sanılarak uçuşa devam edilmiş ve kısa bir süre sonra kaza gerçekleşmiştir. Aslında girdikleri "-33", açık unutulan dikey hız modunda 3300 ft/dk alçalma anlamına geliyordu. Uçak -3.3 derecelik normal bir yaklaşma yerine, -3300 ft/dk gibi hızlı bir alçalma manevrasına girmiştir. Bu hızlı alçalmanın kazanın gelişimine büyük katkısı olmuştur.
Airbus mühendisleri; ekranı verimli kullanmak için aynı ekranı paylaşan Uçuş Açısı verisinin "3.3" şeklinde bir girişin 3.3 dereceye eşit olmasını ve Dikey Hız verisinin de "33" rakamlarının da yanına iki sıfır eklenerek 3300 ft/dk'ya eşit olacak şekilde tasarlamışlardı.
Kazadan sonra dikey hız girişlerinin yapıldığı ekran 4 rakamlı yani "3300" şeklinde olacak şekilde yeniden tasarlanmıştır.
Swiss Air 111
2 Eylül 1998'de, New York'dan havalanan bu MD-11 kalkışından yaklaşık bir saat sonra kokpitte duman olduğunu rapor etmiş (Pan-Pan çağrısı) ve kısa bir süre içinde uçakla bağlantı kaybolmuştur. Yangın sonucu düştüğü belirlenen uçak kısa bir süre önce IFE (In-flight entertainment) sistemi ile donatılmıştı.
Orjinal konfigürasyonda olmayan IFE sistemi, mevcut aviyonik kompartman ve kablo yolları üzerinden bir entegrasyon çözümü ile yerleştirilmişti. Onar veya yirmişer kablo demetleri şeklindeki IFE güç kablolarının kokpitteki sigorta kutusuna ve aviyonik kompartmana erişmesi için yanlış şekilde konumlandırıldığı ortaya çıkmıştır. Yanlış konumlandırma sonucu kıvılcım üreten bu kablolar ayrıca yangına karşı dayanıklı bir maddeden de yapılmamışlardı.
Kazadan sonra sistem entegrasyonları yerel ve uluslararası havacılık otoriteleri tarafından daha sıkı standartlara bağlanmış ve kablolarda yanma ısısı yüksek daha dayanıklı maddeler kullanılması zorunluluğu getirilmiştir.
***************************
Tekrar etmek de yarar var:
Evet..Evde bilgisayarın başında oturup "bilmeleri lazımdı", "şöyle olmalıydı" diye yazmak çok kolaydır. Bu duruma düşen insanların bulundukları şartlar, stres ve baskı etkenlerini de değerlendirmek lazım...
Yukarıda yazılan aviyonik tasarım hataları kazaların ana sebebi değildir. Zaten bir uçak kazasında hiçbir şey "ana sebep" olamaz. Çok daha ayrıntılı bakmak ve "hatalar zincirini" görmek gerekir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder